Стоит ли спорить со страховой и как?

Старший сын носит брекеты и каждые 6 недель посещает офис врача, где ему проводят общий осмотр, подтягивают брекеты и иногда делают X-ray. В один из визитов ему сделали X-ray и увидели потемнение в нижней челюсти, подняли предыдущие снимки - этого затемнения не было. Отправили сына на панорамный СТ, чтобы точно увидеть, есть ли это потемнение на самом деле или это просто артефакт X-ray. СТ поддтвердил, что есть новообразование в кости, доктор сказал, что это очень похоже на цисту (просто пузырь с водой), но чтобы удостовериться, назначил биопсию.

  • все эти процедуры оплачивались из зубной страховки, все врачи in-network

При назначении биопсии в офисе врача сказали, что мы обязаны оплатить всю сумму в день процедуры (чуть больше $2000), а потом разбираться со своей страховой самим. У нас страховка РРО с покрытием in-network, но out-of-network за свой счет. В офисе врача нам сказали, что не работают с нашей медицинской страховкой, а так как $2000 для нас ощутимая сумма, то муж связался со страховой компанией уточнить детали и спросить, есть ли подобные врачи in-network, покрывается ли биопсия страховкой или как минимум засчитывается в дедактибл. Мужу из страховой ответили, что этот доктор является их провайдером (ID такой-то), а биопсия в нашем случае является oral surgery и зачтется в дедактибл. Мы успокоились по финансовому вопросу и стали ждать процедуру.

  • переписка со страховой велась в первых числах сентября, и она сохранена

В день биопсии мы пришли в офис врача и оплатили всю сумму, как было оговорено заранее. Слава богу, во время процедуры оказалось, что это просто пустая полость в кости, и нечего брать для анализа. Назначили повторный СТ через полгода и отпустили. Мы выдохнули и стали разбираться с финансовым вопросом. Так как мы не можем отправлять запрос в страховую сами, мы попросили это сделать офис врача. Те отправили запрос в страховую, но наша страховая его не приняла. Тогда муж опять связался со страховой по этому вопросу, и ему ответили, что с июня этот доктор уже не in-network, а по нашему плану все out-of-network процедуры мы должны оплачивать сами, так что страховая ничего покрывать не будет и в счет дедактибла эту сумму не зачтет.

Так как при первом обращении в страховую нас дезинформаривали, сказав, что наш доктор in-network, когда в действительности это было не так, поэтому мы не стали искать другого врача для биопсии, и теперь этот платеж повесили на нас (он даже не вошел в дедактибл)…меня мучает амфибиодальная асфиксия (жаба душит) платить все самим.
Стоит ли спорить со страховой - из-за того, что они нас ввели в заблуждение, мы провели процедуру у out-of-network врача и несем дополнительные расходы? или это бесполезно? Есть ли вышестоящие организации над страховой?

Если есть в наличии переписка со страховой, то почему бы не пытаться со страховой договорится.

С другой стороны, если в офисе говорят, что не работают с этой страховой, то делать процедуру в этом офисе надеясь на страховку - как бы это помягче сказать?

А кому верить, если не страховой?
Я читала кучу историй здесь, что в офисе врача говорят, что работают со страховой, а по факту не так, и люди были вынуждены платить. Все говорят, перепроверяйте у страховой. Мы связались напрямую со страховой, и нас обманули…и все равно нам платить?

Если у вас такой явный и задокументированный прокол страховой, какие могут быть сомнения оспорить или не оспорить?

Или что-то все таки что-то недоговариваете?

Вот просто сомнения проходящего мимо:
Что-то мне подсказывает, что все таки офис, если он работает с этой страховой, должен был получить подтверждение от страховой на проведение процедуры (хз, конечно, но вроде это обычная практика для всяких дорогостоящих процедур) - подтверждения не было и вы знали об этом.
Офис сказал вам, и скоре всего, даже дважды сказал, что “платите сами потом разбирайтесь со страховой”
(уж не знаю какой “звоночек”, что что-то нечисто, может быть громче этого), но вы несмотря на это пошли “ва банк”

Оспаривайте ваш бил, хуже уже не будет. Тем более переписка сохранена.

Конечно, мы пошли ва-банк, дело касалось биопсии ребенку. И естественно нас насторожило, что мы должны платить сами, но попали в эту ситуацию в-первые и в начале даже не знали, к какой страховке эта процедура может относиться: зубной или медицинской, но вот после общения с нашей страховой расслабились((

как лучше спорить со страховой - по е-мейлу или официальным письмом? и как лучше аппелировать к страховой? если она наотрез откажется платить, есть ли рычаги воздействия?

Сколько себя в Америке помню, всегда был такой же бардак с медициной. Рекордом было 2-х летнее бодание из-за тупизма страховой, но мы победили и получили $700 обратно. Не сдавайтесь, и записывайте все разговоры, даты, имена, ID-шники.

1 лайк

ваш пример внушает надежду
терять нам уже нечего, попробуем оспорить…но как это делать наиболее эффективно?

Самое главное, что там все чисто.
А деньги - это пыль. Давите на них, угрожайте, блефуйте.
А нет, то заработаете.

1 лайк

Жалобу в штатный орган, который во главе стразовое. Это или dept of finance штата, или Insurance dept, или что-то ещё. Пусть страховка потом бодается с ними.

1 лайк

Я бы оспаривала. $2,000 на дороге не валяются и в этой ситуации есть вина страховой компании, раз они вас ввели в заблуждение. Тем более у вас есть доказательства. Я сама оспаривала два клейма. Но там страховая просто ошиблась и потом дурочку включала. Но после телефонного звонка все оплатила.

Начать можно с общения в чате на сайте страховой, или письменный запрос на том же сайте если у вашей страховой такое есть. Скорее всего вас попросят позвонить им по телефону. Объясните ситуацию, скажите, что у вас есть подтверждение ваших слов. Несколько раз повторите, что страховая ввела вас в заблуждения и у вас сохранена переписка. Если все это ни к чему не приведет, то есть официальная процедура апеляции через физическую почту. Ну и конечно на страховую можно пожаловаться в какое-нибудь управление по надзору за страховыми. Но тут ничего не подскажу, потому что у меня до этого никогда не доходило.

А у вас есть личный кабинет на сайте страховой? Там есть каталог докторов? Вы там смотрели? У меня была страховка от Aetna, теперь вот от Cigna. У обоих прекрасные каталоги врачей. Сразу видно, кто в сети. Это конечно уже на будущее вопрос. А так, со счетами ужасный бардак в США. Я перепроверяю всю информацию раза 3 через разные каналы прежде чем идти к врачу. Например, ищу врача на сайте страховой, убеждаюсь, что он in-network. Потом на сайте страховой проверяю список страховок, с которыми они работают. А затем еще в чате с представителем страховой общаюсь переспрашивая в сети доктор или нет. Потом сохраняю эту переписку на всякий случай.

2 лайка

ну я бы начал просто с вежливого, но настойчивого и требовательного, звонка или/и с письма с объяснением ситуации и требованием оплатить услуги офиса.

Да, не забывайте, записывайте имена/номера всех с кем разговариваете и требуйте переключить вас на менеджера или следующий уровень, если видите, что тот, с кем общаетесь, не обладает знаниями или полномочиями разрулить вашу ситуацию.

Если в самой страховой не захотят разруливать ситуацию, то пишите выше.

1 лайк

А кому верить, если не страховой?

Бугага ))) Никому. Вообще никому и никогда, если речь о медицинских счетах. Если на сайте страховой провайдер упомянут как in-network – звонить провайдеру и уточнять, а точно ли он. Если всё-таки in-network, то перед процедурой уточнить, а не будут ли они использовать кого-то out-of-network (например, для анализа снимков). Лучше всё это в письменном виде, чтобы оставались какие-то следы. Верить всему, что говорят по телефону, тоже нельзя. Там сидит какая-нибудь сонная кура, которая ни названия вашей страховки не разобрала, ни вопрос толком, но ей проще ответить “да” и вернуться к своему инстаграму.

У меня таких случаев было уж несколько, потому я придумал специальный шаблон в Word, вставляю туда дату сервиса, название провайдера и отсылаю тупо почтой. Однажды так развонялся, что мне аж $50 вернули спустя полгода, уж не помню даже, кто и за что ))))))

и ему ответили, что с июня этот доктор уже не in-network

Когда услуга оказывалась (date of service), он был in-? Если “да”, то они неправы.

Да, именно. И не только. И везде, куда можно. Главное, дать понять им, что 1) вы не готовы отдать деньги просто потому, что можете 2) у вас есть желание и время на войну 3) вы готовы создать им максимум проблем законными способами.

Те, кто отвечает по телефону, и те, которые разбираются с департаментами штата, – это разные люди, и их время стоит по-разному. Нужно довести ситуацию до момента, когда будут вынуждены подключиться уже те, кто подороже. А для этого веером письма обычной USPS во все места, куда положено, да еще certified mail, чтобы было видно, что доставлено.

И забудьте про всякую этику и прочее – пишите и ведите себя так, как будто у вас отнимают последнее, максимально склочно и въедливо, но при этом спокойно и на высокой речи.

Все дискуссии – в имейл или, ещё лучше, обычную почту. Сразу заявите им, что по телефону вы ничего обсуждать не намерены.

3 лайка

Вообще мне странно такое поведение. Если человек по требованию врача кешем платит за процедуру 2к то он явно должен понимать что врач не в нетворке. И что деньги эти ему не вернутся.

Но в данном случае возможно имела место быть ошибка представителя страховой, которую ТС может использовать, чтобы отбить часть денег.

Кстати (как офтоп) про брекеты кому надо будет - инвизалайн имхо лучше, хоть и чуток дороже. И подкручивать ничего не надо.

2 лайка

Спасибо за ответы, мы попробуем побороться.
Никогда у нас проблем со страховками не было, а тут попали((
Видимо, этот врач действительно был не в сети на момент процедуры, потому что муж проверял в личном кабинете, и тот врач числился out-of-network. Тогда муж задал вопрос в чате страховой, что “по результатам СТ сыну назначили срочную биопсию, но этот доктор не в сети, и как будет производится оплата в этом случае?”, на что ему ответили, что “этот доктор, адрес такой-то, ID такой-то, является их провайдером (in-network), и оплата пойдет в счет дедакдибл” (он тогда еще не был выбран)…видимо, тот человек ошибся, а мы были в жутком стрессе и не стали перепроверять((
попробуем за это уцепиться и побороться за деньги, и на будущее будем все пере-пере-проверять, Svitlana_C и Selectee-2012, спасибо огромное за советы, теперь мы будем знать, как действовать.

нас насторожило, что деньги просят вперед, но не сильно удивило, так как хоть биопсию проводили и под общей анестезией, но это делал зубной врач в своем офисе, а они всегда просят оплату заранее.

Вообще то у меня был случай с лечением рут канала. Я точно знала, что врач в сети, и что они сказали, что работают со страховкой, но предупредили, что я должна заплатить всю сумму в день оказания услуги (по расценкам как они со страховой договорились), а потом после того, как получат деньги от страховой, вернут мне разницу. И да, вернули 400 с чет то долларов месяца через два. Так что это не говорит о том, что врач не в сети.

Я беру свои слова о “странности” назад. Я ошибся. Подозрение на непонятную фигню у ребёнка похожую на опухоль, стресс, в голове мысли о том что надо срочно, срочно, срочно, обычному родителю на деньги в такой ситуации будет немного пофиг. Это нормально.

1 лайк

Надо не пробовать и не бодаться, а вперёд с танками и катюшами! И до Берлина. Эти козлы понимают только лай, угрозы (жалоб), жалобы в правильные(!) инстанции и проверки. По хорошему нельзя. Кто-то там напорол, а свои бабки он не отдаст. Вперёд и только вперёд! Но сначала надо изучить вопрос о том, кому и как жалобу давать. И каждое слово и звонок и имя записывать.

Я бы и за $100 дрался, как за $2,000. Пошли они все подальше! Все козлы.

А какие они - вышестоящие организации? Я пока нагуглила Department of Insurance in Ohio, куда еще можно обратиться?

Очень вероятно что это оно и есть.