How to deal with Explanation of Benefits

Люди, просветите!

Получил EOB от страховой с номером claim’а. Всё соответствует, ну, разве что co-payment неприлично высокий, но цифра соответствует той, что предусматривает мой план за процедуру. Теперь интересное:

  1. счёта от провайдера, кто делал тест, я не получил, хотя уже месяц прошёл.
  2. в момент прохождения теста денег с меня не взяли, хотя спрашивал до и после.
  3. в счёте от страховой этих денег тоже нет.

и, самое интересное,

  1. на сайте страховой номера этого клэйма в личном кабинете я НЕ ВИЖУ.

WTF? Куда платить, и платить ли вообще? А то влепят collection на пустом месте…

Ничего не платить и ждать билл от провайдера, а потом разбираться.

Деньги давать и попу целовать никогда не поздно. (ц)

1 лайк

Нам билы приходят и через месяц и через два…

Не влепят. Сначала провайдер должен счет прислать. Если в течение месяца не оплатите - пришлют письмо, мол, платите в срок 10 дней. Если опять не заплатите, начнут звонить и спрашивать, как собираетесь платить. И уж только если и тут не заплатите, вот тогда к коллекторам обратятся

С пол года назад делал процедуру в аутпейшент клиник которая полагаю будет стоить страховке 1000-1500 и мне долларов 0-150 возможно (они обещали что если будет остаток после клейма страховой биллать меня не будут) . С подачи ТС пошел проверил щас в онлайн страховки - клейма в страховую от них нет никакого. Писем и биллов я от них тоже не получал. Вот сижу и думаю звонить напоминать им чтоб зафайлили клейм страховой или как? :scratch_one-s_head::scratch_one-s_head: Вопрос в связи с этим - есть какие либо (общепринятые) сроки по зафайливанию ими клейма в стаховку или всё это индивидуально и зависит от плана? Могут они через пол года/год подать этот клейм если по своему головотяпству забыли его подать вовремя?

Это зависит от порядка в клинике. Могут, без проблем.
А страховки обычно имеют time frame для получения клеймов, чтобы они были оплачены. Одни короче, другие длиннее.

1 лайк

Я тут тоже начала переживать, когда через пару месяцев не пришел счет от клиники (это был первый счет). Начала писать в клинику, они оперативно ответили, что им только сегодня вернулся счет от третьей стороны и на днях мне пришлют. Я не знаю, как у других, но у нас делятся счета на два вида: оплата врачу за прием и отдельно оплата всех процедур. И получается процедура следующая: если счет от госпиталя (процедуры, лаборатория и т.д.), то они отправляют в страховую счет, страховая рассматривает и отправляет им обратно, то что должны заплатить мы, а платим мы все до дедактибл, а потом госпиталь отправляет нам счет. А вот если это за прием у врача, то сначала госпиталь отправляет счет в страховую, страховая его возвращает в госпиталь, потом госпиталь отправляет его врачу, ну или тем кто занимается финансами со стороны врача, после чего врач отправляет обратно в госпиталь, который переправляет нам. Вот из-за такой длинной цепочки, счета за прием у врача до нас доходят через 2-3 месяца. От госпиталя быстро, не более месяца. Все claims я вижу в личном кабинете

Ясно. Меня как раз именно этот тайм фрейм и интересовал. Думал может есть общепринятое что либо - месяц/год/два. Значит надо обращаться в мою страховку и спрашивать какой этот тайм фрейм именно у них и если он уже кончился то никуда больше не звонить.

Я все тоже вижу в личном кабинете. Кроме того, который с вот таким вот ($450) co-payment. CT, сцуко, дорогая…

В среднем срок 60 дней. Если в этот срок провайдер не успел заклеймить страховую, то поезд ушел.

1 лайк

Насколько я видел - до конца года, следующего за годом визита к врачу. У некоторых ровно один год c даты сервиса. У кого-то полтора.
И на это сверху накладывается разница между законами штатов.
В любом случае есть смысл начинать интересоваться, хотя бы ближе к одному году, потому что за пределами time frame вам придется платить все 100% билла.

1 лайк

Спасибо. Хотя я не уверен в правильности выделенного. У них есть обязанность по отношению ко мне подавать клейм в страховую в пределах разумного времени. Кроме того они в моём нетворке а это значит у них есть контракт с моей страховой в котрой опять таки будет написано как и в течении какого срока они должны файлить клеймы в страховую и также будет написано (на 90% в этом уверен) что если они незафайлили вовремя клейм то мне уже счёт выставить не смогут.

В общем поговорю завтра со страховкой, узнаю что да как. Может они и зачарджили её, только по каким то причинам этот клейм в онлайн кабинете не виден.

Возможно, не спорю, потому что сам не попадал больше чем месяцев на семь.
Но на 100% уверен, что такой обязанности у них нет.
Это можно устно поговорить и пристыдить billing dept. Возможно даже и прислушаются. Но если не согласятся, то за деньги отвечает пациент, как обычно.

Все лишние и ненужные деньги принимаются сюда.

Почти во всех штатах существует бан на биллинг провайдером (доктором, лабораторией, имиджинг центром) застрахованных пациентов свыше того, что ограничено контрактом страховой (копэй, дедактибл, ко-иншуранс).

Поэтому врачи бодаются со страховыми, а не сидят ровно на попе по пол-года, дожидаясь истечения периода, оговоренного страховой для подачи билла.

2 лайка

Вы правы. Если Ваш провайдер имеет контракт с Вашей страховой - то он является par (participating) provider и Вы наверняка подписали Assignment of Benefits.
В этом случае действительно провайдер сам должен клеймить страховую, и ксли опоздал, то он не может клеймить пациента.

2 лайка

100%:slight_smile: Откуда такая уверенность? :slight_smile:

Так живу тут прилично уже. И в разных штатах.

Для того чтоб быть уверенным на 100% в таком - имхо просто жить долго недостаточно. Надо быть или врачом/его биллингом или инсайдером страховой или юристом специализирующимся на врачах/страховых.

Ну и по факту Юлик и Gaika выше компетентно разрешили все вопросы.

Ну а я буду продолжать быть уверенным, хорошо?
Пока не почитаю, что существует срок давности на выставление билла за медицинские услуги.
Не взаимоотношения со страховкой, это все косвенное, а именно на выставление билла за услуги пациенту.