Краткая предыстория. Нахожусь в Атланте по J-2, вписана в страховку мужа. Страховка Blue Cross Blue Shield, план HMO. Я приехала относительно недавно, опыта с местной медициной нет, муж тоже ни разу за три года к врачам не обращался. Поэтому обращаюсь к коллективному разуму.
В феврале возникло подозрение на внематочную беременность, я почитала описание нашего плана и вынесла оттуда, что посещение гинеколога покрывается страховкой. Записалась на прием, доктор меня осмотрела (всё оказалось ок, к счастью) и предложила сделать pap-smear test. Причем упомянула, что страховка это покрывает, тест вполне рутинный. Я согласилась.
Через некоторое время от страховой пришел explanation of benefits, в котором указана оплата собственно доктору (medical) и теста на ХГЧ (laboratory) - надеюсь, я здесь всё правильно поняла. Страховая всё это оплатила. Мы было успокоились на этот счет, но сегодня пришел второй explanation of benefits, в котором указано 3 лабораторных исследования на общую сумму почти 400 долларов. Страховая их оплачивать отказывается.
Может, я чего-то не понимаю? Может, так и должно быть, а я просто невнимательно читала условия страховки? Но в нашем плане pap-smear test действительно указан как покрываемый страховкой. Пока что есть впечатление, что что-то здесь не так. Мы написали письмо в BCBS с просьбой пояснить, почему они не оплачивают этот счет. Я еще думаю написать в практику, где я была на приеме, чтобы они мне подробно написали, какие анализы сделаны. Кстати, сам счет нам пока не пришел, но, видимо, скоро придет.
Если кто-то с подобным сталкивался или просто хорошо понимает в местных врачебно-страховочных перипетиях, поделитесь, пожалуйста опытом. Не хочется отдавать такие деньги, не разобравшись в ситуации, но и неплательщиком становиться нет никакой радости. Спасибо!
Он потому и называется explanation of benefits, что там указываются подробно оплаты и неоплаты, также обозначены причины, по которым платится или не платится.
Могут быть просто повторные счета, могут быть неправильные процедурные коды, лаборатория может не входить в сеть, оплачиваемых страховкой, и еще ряд причин.
БлюШилд обычно подробненько и понятно расписывает.
Замажьте личное и выложите здесь, коллективный разум что-то возможно подскажет.
Там обычно в Explanation of Benefits есть строчка почему не оплачивают. Например потому что не покрывается страховкой или потому что лаборатория не в сети. У меня у жены была та же история и тоже с БлюКроссБлюШилд. Пошла на ежегодную проверку, которая на 100% покрывается страховкой, а потом прислали Explanation of Benefits на $450 из лаборатории “Bio Reference Labs” за 3 анализа. В итоге все решилось благополучно и мы ничего не платили, я описывал здесь http://www.govorimpro.us/showthread.php?t=32392
Я так и не понял кто был виноват. Скорее всего проблема была в том что в базе данных БлюКроссБлюШилд имеет неправильные данные о лаборатории.
Я через месяц телефонных переговоров с лабораторией получил наконец от них ЗБС. Это письмо в котором было написано что я им ничего не должен. Это единственное что лаборатория могла мне прислать как доказательство, что я им ничего не должен.
Devla, спасибо огромное за ответ! Вижу, что мы не одиноки со своей проблемой. Да, в экспланейшене написано, что “this service is not covered when billed by this provider”. Но так как мы товарищи неопытные, нам это толком ничего не объяснило. Значит, лаборатория не в сети, кстати, тоже написано Bio Reference Lab. Мы, конечно, ничего про это не уточняли у доктора, наивные люди. Будем звонить доктору, раз такое дело, и бодаться со страховой. Спасибо еще раз!
CareFirst вам не поможет, звоните доктору. Если они там хорошие ребята, то они вам помогут разобраться. Если нет - то придется платить. Если медсестра или билинг вас пошлют, попробуйте дозвониться самому доктору, это его бизнес, он как минимум должен знать о проблеме.
ЗБС - Zero Balance Statement
Ну и велком в ацтойную американскую медицину. Подойдите к проблеме философски. Рассматривайте это как хороший и недорогой урок который нужно запомнить и больше не повторять ошибок.
Следуюсчий раз придя к врачу не стесняйтесь спрашивать “А покрывается ли это моей страховкой?”. Они же не стесняются вам счет присылать, вот и вы не стесняйтесь.
А вы deductible за этот год уже выплатили? Если нет, то скорее всего это и причина того, что страховка не оплачивает эти анализы. Позвоните и уточните в страховой.
Спасибо еще раз! Конечно, будем звонить в понедельник. Так вроде персонал дружелюбный был, посмотрим, что скажут.
Стараемся так и относиться :), что ж еще делать? Да мы и не стеснялись, просто сама идея о том, что надо уточнить про лабораторию, не пришла в наши неподготовленные головы. Доктор сказала, что страховка покрывает, ну и отлично. Теперь будем знать.
P.S. Сейчас проверила эту лабораторию - в списке страховых компаний, с которыми они работают, BCBS есть. Непонятно :scratch_one-s_head:
Duelka, я пока плохо в этом понимаю, но что-то мне подсказывает, что deductible мы не выплатили, поскольку это было первое и пока единственное посещение врача в этом году. Так что, вполне возможно, что вы правы. Мы в страховую уже написали, посмотрим, что они нам ответят.
pap smear - preventive medicine, поэтому должна покрываться без выплаты deductible.
Скорее всего, не тот billing code указали. Должны были указать вроде routine care/Well woman exam/annual pap…
Вот, там длинный список. Я не очень понимаю, в чем отличия между страховыми, помеченными “С” и не помеченными. Может быть, в этом самая суть проблемы и есть.
Не очень понятно, а что обсуждается еще?
Ведь уже было отвечено выше, что в EOB написано - “this service is not covered when billed by this provider” (Услуги этой лаборатории не покрываются). Это можно вторично переуточнить на всякий случай лишь у самой страховки.
Bio-Reference Has A Contractual Agreement with Those Marked with a “C” - те, кто отмечены этим знаком, имеют контракт с этой лабораторией. Остальные нет.
БлюКроссов очень много, какая конкретно у вас BCBS?
Вообще, входит какой-либо провайдер или не входит, нужно смотреть не на сайте лаборатории, а на сайте страховой компании. Лаборатория заинтересована написать так, чтобы никто ничего не понял.
+1. Но я думала, что автор знает что доктор и лаборатория in-network. У меня у подруги так, кстати, было: доктор был в нетворке, а лаборатория, куда послались анализы - нет. В итоге она все платила сама (около 1к).
На самом деле с ними можно спорить. Говорить, чтоб послали счет через доктора, особенно если доктор направлял анализы к ним. Вообще я тут научился при подписании любых бумаг в больнице дописывать, что все специалисты обязываются согласиться с in-network расценками, и будя они сами не в сети, то делать биллинг через больницу.
Но это вот к примерам для тех людей, которые думают, что HMO - лучшая страховка.
То, что вы дописываете где-то, никаким образом не влияет на согласие или несогласие врача. Любое контрактное обязательство включает согласие 2 сторон. С одной стороны - вы с вашей страховкой в качестве представителя (и все условия оговорены), с другой - врач с уже установленным соглашением со страховкой. Торговаться по получении билла никто не запрещает, но никаких легальных преимуществ в финансовых спорах дописывание не дает.
И никакие биллинги “через больницу” делать не будутся, если врач не является эмплоИ этой больницы.
Я никак не пытаюсь вас переубедить, просто обьясняю для тех, кто на подобный совет поведется.
Да в общем можно ничего не обсуждать. У меня был вопрос, теперь я в проблеме разобралась, дальнейший порядок дейстий ясен.
Если кому-то интересно, могу потом дописать, чем закончится торговля с лабораторией.
Большое спасибо всем, кто ответил и помог советом!
Ну, конкретно судиться я еще не пробовал, не знаю. Но в общем случае в любых стандартных формах дописывать и вычеркивать можно, и это дописывание и вычеркивание меняет договор. Вторая сторона может не согласиться и не принять это договор, но если приняла, то дописывания имеют полный эффект. Точно так же можно модифицировать всевозможные NDA и прочие договоры с работодателем.
Кстати, договор этот идет помимо страховки. О том, что вы обязываетесь оплатить счета. И если врач окажется в сети страховки, то по сетевым расценкам, а если нет - то нет. И запросто может внезапно оказаться, что вот больница казалось бы в сети, а какой-нибудь наглый левый врач типа анестезиолога - почему-то нет. В этом случае такого наглого врача надо поставить на место и заставить его биллить через больницу по сетевым расценкам.
То есть, при наличии такой бумаги можно смело врача посылать переделывать биллинг правильно. И будя он вместо того обратится к коллекторам, коллекторов тоже посылать в том же направлении.
Помимо какого-никакого профессионального опыта в этом, я была в такой ситуации и как пациентка.
“Заставить кого-то биллить через больницу” - полная ерунда. Биллинговые практики врачей определены задолго до вашего явления в их поле зрения. И госпиталь не НИКОГДА не будет биллить за контрактника. Билл врача войдет в госпитальный ТОЛЬКО если врач на зарплате от госпиталя. Это как пытаться кабельную компанию заставить платить за ремонт телевизора. Все разборки будут происходить с кем угодно, но не с кабельной компанией. Надеюсь, пример понятен. Те если врач не является работником госпиталя - разборки будут с его компанией.
можно смело врача посылать переделывать биллинг правильно
Вы, конечно, можете попробовать, но ваше приписки на госпитальных бумагах с легальной точки зрения не являются контрактными обязательствами со стороны врача. Как минимум, надо начинать с прямого вопроса: “Состоите ли вы в нетворке моей страховки?” Оспаривать excessive биллинг надо, но не вашим методом.
Это скорее как заставить кабельную компанию платить за ремонт кабельного конвертера. И кабельная компания вовсю платит. А биллинг у врачей - полный бардак. Собственно, когда дело доходит до момента, когда страховка признает, что платить - ее дело, у них есть специальные люди, которые занимаются разборками с кривым биллингом, и заставляют врачей его переделывать правильно. А вот когда оказывается, что страховка сбоку, то приходится самому заниматься.
Тут, кстати, до смешного доходит. Был как-то у меня случай обращения в emergency. Среди прочего был рентген. Прямо в больнице. Рентген почему-то выставил свой отдельный счет, помимо больницы. В результате страховка его срезала до 13 долларов. А если бы они использовали мозг и выставляли свой счет как часть счета за emergency - получили бы свой запрошенный стольник целиком. Мне от этого тоже убыток в 13 долларов, но из-за них бодаться было лень.
Так кто же спрашивает анестезиолога какого-нибудь? Его никто и не видит ни до ни после операции. Анестезиолога предоставляет госпиталь. Госпиталь - в сети. Пусть изволит предоставить анестезиолога, который в сети. Бумага перед операцией подписывается тоже не с анестезиологом, а с госпиталем.
